Aanmelding bij de Studentenpolis 2010

Hier kan je je aanmelden voor de Studentenpolis, de voordeligste zorgverzekering voor studenten.

Vul zo volledig mogelijk alle gegevens in, kies de gewenste basisverzekeringsvorm (natura of restitutie), eigen risico en eventuele aanvullende verzekering.

Hoofdaanvrager

Geslacht

Man

Vrouw
*

Voorletter(s) / Tussenvoegsel / Achternaam

 *

Straat / Huisnummer / Toevoeging

 *

Postcode / Woonplaats

 *

E-mail

 *

Telefoon waarop je bereikbaar bent

(geen spaties gebruiken)
*

Alternatief telefoonnummer

(geen spaties gebruiken)

Geboortedatum

 *

Burgelijke staat

 *

Verzekering

Ingangsdatum 1-1-2010
Afkomstig uit buitenland
18 jaar geworden 		*

Sofinummer of Burgerservicenummer

(zonder puntjes)

 *

Nationaliteit

 *

Basisverzekering

Natura

Restitutie
*

Financiële situatie

Studiefinanciering

 Belastingplichtig in Nederland

Belastingplichtig in buitenland
*

Eigen risico
Eigen risico Premie natura Premie restitutie
€ 165,- € 88,12 € 91,84
€ 265,- € 85,12 € 88,84
€ 365,- € 82,84 € 85,84
€ 465,- € 79,12 € 82,84
€ 565,- € 76,12 € 79,84
€ 665,- € 73,12 € 76,84
*

Aanvullende verzekeringen

Menzis Studentenpolis aanvullend à 11,83

Totaal premie

Naam huidige verzekeraar

 *

Huidig polisnummer

 *

Gewenste premiebetaling

(Post)banknummer premiebetaling

 *

Eigen banknummer?

 Ja Nee *

Naam

 *

Woonplaats

 *

Betalingswijze

Automatische incasso, waarvoor u Menzis bij deze machtigt

Acceptgiro
 

Maand

Kwartaal
(1% korting)

Half jaar
(2% korting)

Jaar
(3% korting)
*


Ondertekening
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan met Menzis zorg en inkomen voor de duur van 1 jaar, met stilzwijgende verlenging voor eenzelfde termijn.
Studenten.net behandelt je gegevens zorgvuldig en voldoet met de verwerking van de aanvragen van de Studentenpolis aan de eisen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Telecommunicatiewet.

Conform de Wet bescherming persoonsgegevens is de verwerking van persoonsgegevens aangemeld bij het College bescherming persoonsgegevens, gevestigd te Den Haag. De Verantwoordelijke voor de gegevensverwerking is Studenten.net, Postbus 41138, 9701 CC, Groningen.


Voor meer informatie klik hier.
*

* = verplichte velden, indien van toepassing